中医思维引领 理论技术升级

编者按：近日，中华中医药学会中医诊断学分会第十九次学术年会在福州召开。此次大会的主题为“中医诊断的传承与创新”。会议内容从中医基础理论、临床诊治、现代诊断技术、教学方法研究等多方面展示了中医诊断学近年来的研究成果，标志着中医诊断学的理论、实验、临床与教学研究进入新高度。本版摘编会议主要内容以飨读者。

　　李灿东：中医诊断关键在五辨

　　中医学在长期的医疗实践中，对疾病的认识选择了病、证、症的不同角度。在这三者中辨证是中医诊疗体系的特色，即证是治疗的依据，据证立法是中医学辨证论治的核心。近年来有关证的研究开展甚多，但由于思维的偏差和技术方法的缺陷使某些研究走向了误区，这也是制约中医诊断学发展的重要原因。中华中医药学会中医诊断分会主任委员，福建中医药大学校长李灿东在不断总结前人经验的基础上，深入探索中医诊断学未来的发展方向，提出中医诊断的关键问题是“五辨”，即辨症、辨证、辨病、辨人、辨机。

　　辨症

　　李灿东列举盲人摸象、指鹿为马的例子，形象地说明何为辨症。症，指表现于外的各种表征，包含了西医所讲的症状和体征以及各种检测指标，也包含了和疾病诊断相关的因素，比如气候条件、地理环境等，中医把这些信息都看作“症”，或者“征”。如何去辨症呢？李灿东指出，应当从宏观和微观角度综合把握症的来源，要辨症的有无、轻重、真假、偏全。只有来源准确，诊断才会可靠，才能避免出现盲人摸象、指鹿为马这样让人笑话的尴尬局面。李灿东又以高血压举例：临床上很多高血压患者都没有头晕症状，但不少医生为了诊断为眩晕，就自编头晕的症状，比如患者高血压三年，病历就写为“眩晕三年”，连患者都说：“医生，我没有头晕呀！”从开始采集的第一手临床资料就不可靠，最后辨出来的证就没有价值。李灿东特别强调辨症要做到全面、规范和准确。

　　辨证

　　李灿东以按图索骥为例说明何为辨证，他指出在探讨证的关键问题时需要从证的轻重、缓急、主次、兼杂、真假等方面进行辨析，同时还强调辨证分型不能简单等同于辨证论治。辨证是中医的核心，而且是以整体思维作为基础，如果离开了整体的思维，辨证也会走入误区。李灿东指出：辨证首先要辨别证的轻重。依据治疗前后证的轻重变化才能对疗效做出评价。第二是辨别证的缓急。如果只是简单地把几个要素凑在一起进行辨证分型，就无法区别孰轻孰重，更无法体现“急则治其标，缓则治其本”的原则。第三是辨别证的主次与证的兼杂。临床的医生都知道，单纯的证是很少见或是没有的，并不像教材中描述的那样，把一个病都明确地分割成一个一个的证。不仅如此，中医的证还是动态的，今天是脾虚证，明天可能会兼有湿热证。第四是辨别证的真假。疾病发展到了后期阶段常常出现假象，但临床也有很多病人出现假象不是在疾病后期，而是从一开始就有了，所以辨证时切勿忽视这一点。

　　辨病

　　辨病也非常重要。李灿东指出，大家以为中医比较强调辨证论治，实际上中医历来也非常注重辨病。如张仲景的《伤寒论》开篇就是“辨某病脉证并治”。病和证不一样，病是对疾病发展的整个过程的概括，是纵向的；而证是对疾病某一阶段的病位、病性等所作的病理性概况，是横向的。所以证和病之间只有一个交叉点，比如说冠心病的血瘀证只是一个点，糖尿病的血瘀证也只是一个点。如果研究中医的证，一定要加上一个病去研究，就难免以偏概全，因为病和证只有一个交集点。李灿东还强调，不是所有的病都适合用症状做病名。此外，病有中西、病有先后、病有善恶、病有新旧，这些都需要好好感悟。

　　辨人

　　李灿东还指出，辨人也很重要，因为我们看病的对象是人而不是病。人是有差别的，故而在辨人时当重视个体化。鉴于个体的性别、年龄、体质、生活习惯、体型等都可能存在差异，故而因人制宜、因地制宜、因时制宜的思维当贯穿于辨人的始终。李灿东以性别差异举例，如女性多郁的特点是由性别决定的，所以女性常表现为多愁善感，到更年期的时候女性郁的特点表现得就很明显；再者女性有经带胎产，这些都是女性的特点，所以在治病的时候必须要考虑这些因素，否则就可能出问题。

　　辨机

　　临床上，如果遇到病人没有明显的临床表现或是临床表现很少，这时需要采集一些和疾病发生发展相关的因素为我们的诊断服务，这就是要辨病机。李灿东指出，《内经》的“病机十九条”其实就是辨病机，如“诸风掉眩，皆属于肝”，就是通过病机去辨别他们的内在联系，为治病提供依据。李灿东又以临床诊病为例说明如何辨病机，他指出，现在很多疾病的发生发展和饮食结构不合理、压力太大有很大的关系，这两个因素导致了两个结果：郁和痰。故而面对不同疾病，在遣方用药时，均可抓住这两个关键病机，运用温胆汤加减进行治疗，临床往往收效不错，这就体现了辨病机的重要性。

　　李灿东指出，“辨”是中医临床思维的基本特征，也是中医诊断的基本过程，“五辨”的结果是中医治疗的依据。所谓理越辨越清，多思辨多总结，在继承的基础上着重创新和发挥批判思维，只有这样，未来中医诊断之路才可能越走越远，越走越稳。

　　培养中医思维 人机对话训练

　　近年来，大量的研究和临床实践表明，中医诊法的规范和中医思维的养成是中医传承、创新、保证临床疗效的关键，这也是中医高等教育中的关键问题之一。

　　中医诊断学是联系中医基础理论和临床实践的桥梁。北京中医药大学中医学院院长李峰指出，早在1962年，秦伯未、任应秋、陈慎吾等五老就联名向卫生部党组递交《对修订中医学院教学计划的几点意见》，强调在中医院校的教育过程中，要培养学生对中医基本技能和理论内涵的掌握能力。

　　中医望、闻、问、切四种诊法以及八纲辨证、脏腑辨证等辨证方法是中医诊断学的主要教学内容，也是中医本科生进一步学习临床各科的重要基础，直接影响到从医者的中医临床诊疗水平。作为北京市优秀教学团队“中医临床前技能培训教学团队”负责人，李峰介绍了有关中医辨证思维方法的理论和文献的研究成果。他们立足于东西方思维的对照和对整体联系、模糊、直感和象思维等分析，对单症辨证模式、指标辨证模式等六种常用辨证模式进行了系统研究。通过研究分析，其团队以系统辨证模式为主体、以主次症辨证模式作为临床辨证思维教学的主要训练模式、以案例教学为核心，研制了以中医辨证知识结构为主体、以典型医案的辨证思维模式为训练目标的“软件”系统。在中医诊断学实践教学中，可以通过该软件的人机对话训练，结合课堂案例教学、临床实践和标准化病人的应用，让学生具备中医思维，利用中医诊法，搜集并分析四诊资料，进行准确辨证。在不同的案例学习中，学生可以实践、体会相应的中医临床辨证模式，从而提高自身的中医临床技能和思维能力，成为具备中医思维内核的优秀中医药人才。

　　现代科技手段认知传统四诊

　　“望闻问切”是中医诊断疾病的四大手段，也是健康状态辨识的四大方法。

　　望诊：现代科技支撑传统望诊

　　上海中医药大学江涛开展了高尿酸血症患者的数字舌象特征研究，为中医药治疗高尿素酸血症提供客观证据。研究结果提示，数字化舌象参数特征可以反映高尿酸血症患者的舌象变化规律，提示高尿酸血症发病可能与湿、热、瘀有关。

　　“视耳之好恶，以知之其性”。厦门大学的陈少东在会上介绍了，通过观察耳廓色泽、形态、皮疹、脱屑等变化可以用来辅助诊断疾病的经验。

　　脉诊：整合思维下脉学研究与可穿戴脉象采集系统助力脉学发展

　　国家食品药品监督管理总局药品审评中心寿小云介绍了其建立的寿氏脉学。寿氏脉学是以西医疾病脉法、心理疾病脉法、社会适应脉法与传统中医辨证施治相结合，中西医辩证诊断一体化的诊脉体系。

　　上海中医药大学李福凤团队介绍了中医可穿戴脉象信息采集与分析技术研究。其团队通过研发一种基于脉诊信息的可穿戴设备，实现脉象信息的客观检测与分析进而评价用户的健康状况。

　　闻诊：电子鼻、语音分析技术延伸中医闻诊方法

　　“电子鼻”是模仿人类的嗅觉系统，设计研制的一种具有对气体高度交叉敏感系统的智能电子仪器。在糖尿病、慢性胃炎、口臭以及肺系疾病、泌尿系疾病、微生物感染疾病的检测方面都具有一定的临床作用。

　　福建中医药大学林雪娟利用电子鼻阐明了热证患者口腔呼气的气味图谱特征，为诊疗提供客观依据，为中医闻诊提供基础研究。

　　上海中医药大学许朝霞从听声音的角度，初步探讨了肺结节患者的语音特征及其与危险因素的相关性研究。

　　吴承玉：藏象辨证体系提供新认知

　　辨证论治是中医学的特色与精华，从《伤寒杂病论》到历代医家的探索，再到当代中医诊断学大家朱文锋创立证素辨证学，其发展得到不断进步和完善。南京中医药大学吴承玉潜心研究40余年，在参阅大量中医理论文献并调查古今医案及临床21206份病案的基础上，综合运用文献研究、抽样调查、统计分析等方法，创建中医藏象辨证体系，并出版了《中医藏象辨证学》，实现了辨证理论的创新与发展。

　　藏象辨证体系是在中医藏象理论指导下，遵循“以象测藏、从症辨证”的原则，分析临床信息，识别疾病当前阶段藏系统的病位与病性，概括为完整、规范证名的诊断思维过程。吴承玉提出“以藏系统为病位核心，按病性分类立证”的证体系，将中医辨证与五脏系统生理病理紧密结合，为临床诊疗提供了新的认知模式。

　　构成证（简称Z）诊断的核心为藏象辨证要素（简称Xn），来源于临床信息，主要从四个方面获取：一是对该证诊断具有特殊意义的最常见症状以及特异性症状，能明确提示藏象病位与藏象病性，在诊断上具有特定意义，为主症（简称A）；二是一般伴随症状，在该证中出现频率较高，在诊断上具有完善性和辅助性意义，可帮助确立藏象病位与藏象病性，或不同程度地顾及该证的变异型、非典型型、过渡型的诊断，为次症（简称B）；三是舌脉变化（简称C）；四是西医学检验指标（简称D）。

　　藏象辨证要素的辨识包含12条组合规律：⑴A+B+C+D→Xn→Z；⑵A+B+C→Xn→Z；⑶A+B+D→Xn→Z；⑷A+C+D→Xn→Z；⑸B+C+D→Xn→Z；⑹A+B→Xn→Z；⑺A+C→Xn→Z；⑻A+D→Xn→Z；⑼B+C→Xn→Z；⑽B+D→Xn→Z；⑾C+D→Xn→Z；⑿A1+A2+……+An→Xn→Z（An代表多个并存的主症）。由此确立了由临床信息辨识藏象病位、藏象病性，再由藏象病位、藏象病性组合成证的藏象辨证思维模式。

　　藏象辨证体系突出了“原则性和灵活性相结合”“病证结合”的辨证原则，不仅奠定了辨证规范化的基础，使中医临床辨证有规律可循，而且体现圆机活法，因人制宜，符合个体化诊疗模式的特点。同时将中医学“辨证”与西医学“辨病”相结合，实现临床既针对现阶段的即时性，又把握全病程的预见性，是中西医学兼容互补的一个范例。藏象辨证理论还潜藏建立智能辨证软件的应用前景，可为未来中医智能诊疗系统的开发提供理论基础。

　　现代生物医学技术助力中医科研

　　采用先进的现代科学技术，深入开展中医诊断基础研究是中医现代化的重要环节。

　　内蒙古医科大学中医学院师建平从舌诊及舌象特征角度出发，同时应用现代医学的检测手段，对舌苔脱落细胞成熟度及舌苔脱落细胞凋亡相关蛋白表达水平进行研究。把舌象特征分析与舌苔脱落细胞凋亡应用到大肠癌的筛查和防治中，拓宽了中医舌诊的临床应用。

　　广州中医药大学富文俊等建立大鼠慢性不可预知应激模型，通过检测相应蛋白信号通路表达的改变情况，部分揭示了逍遥散有效缓解慢性应激状态的分子机制，为阐明慢性应激、中医“郁病”的发病机制及防治提供实验证据支持。

　　浙江中医药大学宋红等采用恐伤肾与游泳力竭双因素复合法进行肾气虚造模，并用液质联用技术对尿液样本进行代谢轮廓差异分析，寻找组间差异代谢物，推断代谢通路，发现了肾气虚哮喘在不饱和脂肪酸代谢和鞘脂代谢路径发生了显著变化。

　　上海中医药大学王忆勤团队从肠道微生态的角度分析了脾胃湿热证、脾虚证与肠道菌群结构和功能的紊乱的关系的研究现状，为从肠道菌群方向进行更深层次的研究证候提供参考。

　　中医证候动物模型研究

　　动物模型是医学研究的有力研究工具，如何构建证候动物模型，或者利用动物模型进行证的机制研究也是本次学会的交流热点。

　　日本国立滨松医科大学的浅川哲也详细介绍了帕金森病动物模型的行为学评价方法研究进展，着重指出客观化、简单化和多目标是行为学评价方法的发展方向，合理利用传感器、虚拟现实（VR）、增强现实（AR）和机器人辅助等创新技术可以有效地实现这些目标，并就如何利用行为学评价方法和技术手段进行帕金森病的中医诊断应用展开了阐述。

　　长春中医药大学熊丽辉团队利用冰泳法造模，探讨寒凝血瘀大鼠的表征特征，通过动物活动度、饮水量和心率等定量评价，为寒凝血瘀证的辨证诊断提供确切的依据。

　　北京中医药大学李峰团队回顾分析了“中医病因的单因素造模法”，着重探讨了脾气虚证动物模型的制备与评价方法，分析了现存问题，探讨可解决的方法，为今后脾气虚证的基础研究提供参考。

　　福建中医药大学丁珊珊等利用高脂饮食诱导建立脂代谢紊乱痰证大鼠模型，并通过观察大鼠饮食量、体重及肝脏和脂肪形态，检测血脂、肝脏指数、脂体比等，利用二陈汤以方测证对模型进行有效评价。研究认为，高脂饮食诱导的脂代谢紊乱模型符合痰证表现。

　　福建中医药大学李思汉等对中医证候动物模型研究的意义、历程及现状、存在的问题进行了回顾和深入的思考，并由此进一步提出对证候动物模型的研究要在动物疾病模型基础上，以四诊为落脚点进行表征参数的采集或以以方测证的方法判定证候动物模型的观点。

　　张星平：五神分型诊治失眠

　　不寐的五神分型诊断法

　　新疆医科大学中医学院张星平认为中医学创新必须立足中医传统理论，一言一行必当验之于临床。张星平指出中医不寐症状表现颇为复杂，经三十余年潜心研究，提出依据单一症状确立病位的不寐五神分型诊断法。

　　心：以迟寐、不寐为主者病位责之于心，其病机为气、血、痰、瘀、寒、热等各种原因导致的心神不入于舍。

　　肝：以多梦、梦呓、甚则梦魇、梦游为主者病位责之于肝，其病机为各种原因导致的肝魂不入于舍。

　　脾：以思虑纷纭而致迟寐或不寐为主者病位责之于脾，其病机为各种原因导致的脾意不入于舍。

　　肺：以易寤、频寤为主者病位责之于肺，其病机为各种原因导致的肺魄不入于舍。

　　肾：以夜寐早寤为主者，病位责之于肾，其病机为各种原因导致的肾志不入于舍。

　　虽然不寐病变表现错综复杂，往往因五脏疾病传变不同而有五类不寐证型相互交融，但对此类不寐患者，只要仔细分辨，总有轻重缓急、主症次症，也就总有主脏主神的定位。

　　该分型的优点：一是简洁、客观，操作方便，便于初学者迅捷地掌握不寐病的辨证技巧，根据此法辨证治疗，疗效很好。二是此法按五神归属五脏分类，其较为清晰的五脏、五神相关关系也是一个较好的研究切入点。

　　主线治疗配合模块化加减

　　中国中医科学院田元祥在顽固性失眠的诊断与治疗方面也独开蹊径，临床疗效确切，制定了主线治疗配合模块化加减，以及“白+黑”的日、夜方加强治疗方案。

　　主线治疗方案

　　气滞血瘀：柴胡疏肝散+桃红四物汤。

　　气血两虚：归脾汤。

　　痰瘀互阻：温胆汤+桃红四物汤。

　　模块化加减

　　根据气滞、气郁化火、血瘀、痰阻、痰热、气血两虚、阴虚、阳亢等临床实际情况灵活加减。

　　“白+黑”治疗方案

　　日方：每日1剂，同一般中药处方煎服方法。

　　夜方：以养神安睡为主，仅每晚临睡前1小时左右服用半剂，每剂药分成2天服完。

　　对疾病的正确诊断、对健康状态的准确辨识是临床治疗的第一步，临床治疗结果的反馈也进一步反证了诊断与健康状态辨识正确与否。

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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